|
U kunt Stichting Heartbeat ondersteunen door een doorlopende machtiging tot automatische incasso af te geven. U kunt hieronder aangeven of u een specifiek project wilt steunen.
|
| |
| Voornaam |
|
| Tussenvoegsel |
|
| Achternaam * |
|
| Geslacht * |
|
| Geboortedatum (dd-mm-jjjj) |
|
| Straat |
|
| Huisnummer |
|
| Postcode |
|
| Woonplaats |
|
| E-mailadres * |
|
| Telefoonnummer |
|
| Mobiel nummer |
|
| Opmerkingen |
|
|
| Ja, ik machtig Stichting Heartbeat middels het versturen van dit formulier tot het afschrijven van: |
| Keuze bedrag donatie |
|
| Of vul een bedrag naar keuze in |
|
| Periodiek * |
|
| Van rekeningnummer: * |
|
| Ten name van * |
|
|
| Keuze project (meerdere keuze's mogelijk) |
|
| Hoe bent u met Stichting Heartbeat in contact gekomen? |
|
| Anders nl: |
|
Met het klikken op de knop Verzenden geeft u toestemming aan Stichting Heartbeat om de beschreven bedragen van uw rekening af te schrijven. Wanneer u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze binnen een termijn van 30 dagen terug boeken. U kunt deze machtiging op ieder gewenst moment weer intrekken. Meer informatie is te vinden op www.currence.nl of www.rabobank.nl
Uw gegevens worden geregistreerd en zullen enkel gebruikt worden door Stichting Heartbeat. De gegevens zullen niet aan derden beschikbaar worden gesteld. |
| |
|
Doorlopende machtiging
HeartSponsor 
.jpg){kind=logo}
